Form di richiesta di informazioni per una certificazione medico-legale in ambito di disabilità civile o inabilità lavorative
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(Comune o Stato estero)
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(Comune)
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(indicare se attualmente vive in altro indirizzo rispetto a quello di residenza)
(Comune)

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(da rispondere in caso di risposta affermativa alla precedente domanda)

Certificazione medico-legale*
(importi comprensivi dell'IVA all'aliquota di Legge)

(eventuali esigenze particolari, anche riguardo a data e ad orario di convocazione, modalità di contatto, etc.)

INFORMATIVA PRIVACY

- informato/a che il D.L.vo n. 196 del 30 giugno 2003 e ss. mm. ii., “Codice in materia di protezione dei dati personali” e il Regolamento UE n. 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio (di seguito, breviter, GDPR), prevedono e garantiscono la tutela dei dati personali e dispongono che il loro trattamento sia improntato a principi della dignità umana, dei diritti e delle libertà fondamentali della persona, tra cui il diritto alla riservatezza (privacy);

- informato/a altresì che, ai sensi degli artt. 13 e 14 del GDPR, nell'ambito dell'accertamento sanitario proposto, come da consenso informato firmato per accettazione, il trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli particolari, di cui all’art. 9 c. 1 del GDPR, avviene:

  • per finalità sanitarie, amministrative, statistiche, commerciali ed epidemiologiche; 
  • sia su formato che su formato digitale, quindi con strumentazione informatica;
  • con conservazione degli stessi, nei termini e con le garanzie di Legge;
  • con eventuale trasmissione degli stessi a terzi, per le suddette finalità;
  • esclusivamente per le suddette finalità, secondo quanto stabilito dalla vigente normativa tutta;

- informato/a altresì del contenuto dell’informativa privacy dello Studio Minoretti nella sua interezza, affissa in Studio ad Oggiono, pubblicata sul sito internet all’indirizzo www.studiominoretti.it/informativa-sulla-privacy e ricevuta in copia fisica e/o digitale;  

- consapevole che la mancata autorizzazione scritta al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi quelli particolari di cui all’art. 9 c. 1 del GDPR, nei termini sopra indicati, mette il Medico nella condizione di non poter erogare la prestazione a lui richiesta, di non poter procedere alla redazione della relativa certificazione medica e di non poter eventualmente effettuare comunicazioni a terzi;

al trattamento dei propri dati personali (ivi compresi quelli particolari, di cui all’art. 9 c. 1 del GDPR) per l’erogazione della prestazione medica richieste, nei limiti e per le finalità indicate nella richiamata informativa. L’eventuale diniego comporta l’impossibilità di adempiere alla prestazione richiesta;
alla comunicazione dei propri dati personali (ivi compresi quelli particolari, di cui all’art. 9 c. 1 del GDPR) a Enti pubblici e Soggetti privati nei limiti e per le finalità indicate nella richiamata informativa. L’eventuale diniego comporta l’impossibilità ad adempiere alla prestazione richiesta.

Titolare del trattamento è il Dott. Piercarlo Minoretti, Medico Chirurgo, Specialista in Igiene e Medicina preventiva, iscritto all'Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia al numero 8133 dell’Albo dei Medici Chirurghi. Sede di conservazione per 10 (dieci) anni, con le garanzie di Legge, è il domicilio professionale da lui eletto presso lo Studio Minoretti, in via Papa Paolo VI, 4 – 23848 Oggiono (LC). Tel. 0341.1716207 – Fax: 0341.1711104 – E-mail: p.minoretti@studiominoretti.it – P.E.C.: pec@pec.studiominoretti.it